原标题：超声引导肋锁空隙臂丛神经阻滞
编译 | 厦门大学隶属中山医院手术麻醉科 柴 彬
辅导 | 厦门大学隶属中山医院手术麻醉科 马保新
功用解剖
在肋锁空隙水平，臂丛的干逐步移行为束，在此方位，臂丛的三束均坐落腋动脉外侧，坐落锁骨下肌和前锯肌之间，再往远端，臂丛的三束互相分隔，仍环绕腋动脉，坐落胸大肌深面。
图1▲
肋锁空隙入路臂丛的功用解剖，留意臂丛三束与近端腋动脉的联系
BP：臂丛
AV：腋静脉
AA：腋动脉
Clavicle：锁骨
Subclavius：锁骨下肌
Deltoid：三角肌
cephalicvein：头静脉
Pectoralismajor（cut）：胸大肌
Pectoralisminor（cut）：胸小肌
横断面解剖和超声视图
在肋锁空隙水平臂丛的三束和腋动脉的方位相对稳定，典型的超声图画表现为腋动脉外侧圆形高回声结构（注释：三束外膜表现为高回声，三束表现为低回声），外侧束最表浅，后束和内侧束别离坐落外侧和内侧，三束一起包裹于臂丛的鞘内。
前锯肌深面一般能够看到第二肋高回声结构，腋静脉坐落腋动脉内侧、锁骨下肌深面，是一个可压缩的低回声结构。
图2▲
肋锁空隙水平臂丛的超声图画和对应的解剖示意图
AA：腋动脉
AV：腋静脉
MC：内侧束
LC：外侧束
PC：后束
R2：第二肋
Pleura：胸膜
Pectoralismajor muscle：胸大肌
Subclaviusmuscle：锁骨下肌
Serratusanterior muscle：前锯肌
根本现实：与外侧锁骨下窝入路比较，肋锁空隙入路臂丛的结构更为表浅，臂丛三束坐落胸大肌深面、腋动脉外侧（更为会集）。
感觉与运动阻滞
肋锁空隙臂丛神经阻滞适用于肩部以下手术，与其他臂丛阻滞技能相同，上臂内侧的皮肤或许不会被麻醉（该区域由肋间臂神经分配，T2）。
如有需求，可通过上臂内侧、腋窝远端皮下打针局麻药来阻滞上臂内侧皮肤的感觉。
图3▲
肋锁空隙臂丛阻滞麻醉区域的散布（皮区、肌肉、骨骼）
体表标志和患者体位
患者体位：仰卧，头稍微转向对侧，同侧手臂外展90°（假如或许）。
体表标志：锁骨中点和喙突。
温馨提示：手臂外展有助于臂丛神经成像，手臂外展后能够使相关的解剖结构更表浅。
▲图4 肋锁空隙臂丛神经阻滞时患者的体位
操作方法
扫描技能：
将超声探头放置在锁骨下窝内侧，紧贴锁骨且与之平行，辨认腋动脉。
调整超声探头向头侧歪斜的程度，使超声束垂直于神经和血管。此操作方法将使得坐落腋动脉外侧、表浅的臂丛三束成像为三角形的高回声结构，将改进臂丛三束成像。
▲图5
肋锁空隙臂丛神经阻滞的超声探头放置方位和超声图画
AA：腋动脉
AV：腋静脉
MC：内侧束
LC：外侧束
PC：后束
R2：第二肋
Pleura：胸膜
Pectoralismajor muscle：胸大肌
Subclaviusmuscle：锁骨下肌
Serratusanterior muscle：前锯肌
进针途径和轨道
- 选用平面内技能，从外侧向内侧进针，针尖坐落臂丛三束之间（最好坐落外侧束和后束之间）。
- 回抽无血，给予1-2ml局麻药水别离，以确认正确的注药空隙。
- 15-20ml局麻药即可完结阻滞。一般独自阻滞也是能够的：臂丛外侧束（5ml）、臂丛后束和内侧束（10-15ml）。
谨记：抱负的分散是单次打针后局麻药将臂丛三束分隔。结缔安排隔阂一般将外侧束与内侧束和后束分离隔，所以，每个间隔需求两次独自打针。
▲图6
超声解剖示意图，选用平面内技能，从外侧向内侧进针，打针后药液在三束之间分散。
注：另一种方法也是平面内技能，由内侧向外侧进针，靶方针方位是腋动脉和外侧束之间。
我院麻醉科的改进内侧入路肋锁空隙臂丛神经阻滞也是选用该入路，改进的原因在于：
- 外侧入路进针过程中或许会有喙突这个骨性结构阻挠，临床操作施行困难；
- 其次，超声探头外侧是锁骨下窝洼陷（或胸大肌三角肌空隙），探头加压后导致洼陷更为严重，不利于进针操作；而内侧入路进针则无上述顾忌，但仍要留意不要损害腋动脉。
▲图7
超声解剖示意图：亦能够选用平面内技能，从内侧向外侧进针，打针方位如图所示
▲图8 肋锁空隙臂丛阻滞局麻药挑选
小贴士
- 为了改进超声图画和臂丛三束的可视化作用，对超声探头施加适度压力并歪斜超声探头朝向头侧。
- 在打针前松开超声探头并敞开五颜六色多普勒，有助于确认头静脉和胸肩峰动脉的方位。
- 每3-5ml回抽一次，以下降血管内打针的危险。
- 假如打针压力高（>15psi），切勿持续注药。
专家点评
一般咱们在寻觅肋锁空隙臂丛神经的时分，探头放于锁骨中点下方且平行于锁骨：顺次扫查5个接连的切面：锁骨→锁骨下肌→PECS→头静脉→锁骨下入路臂丛三束，锁骨下肌平面是最佳阻滞平面。
北京协和医院崔旭蕾教授曾经称肋锁空隙臂丛为“改进的锁骨上臂丛”，那时还没有“肋锁空隙臂丛”这个称号；一起崔旭蕾教师指出：
“个人领会肋锁空隙的含义不在于肋和锁，而在于神经再次会聚（集合的含义就不说了），此后又逐步分隔。会聚的部位往往在头静脉汇入腋静脉之前，即锁骨下肌平面，当然也有变异。
肋锁空隙臂丛阻滞从外向内进针，胸膜在内侧，除非阻滞针穿过神经不然不会刺到胸膜，这是香港威尔斯亲王医院karmakar教授一向以为的肋锁空隙臂丛阻滞十分安全的原因”。
关于臂丛三束间的结缔安排间隔，上海嘉会世界医院赵达强教师的临床领会是：臂丛三束间确实有间隔，所以，正确的操作针尖必须坐落臂丛三束之间，注药后最好能看到局麻药将臂丛三束分隔，这样操作临床阻滞不全的发生率会下降一些。
我个人领会，肋锁空隙臂丛的方位相关于经典锁骨下臂丛入路来说，会更表浅一些，所以，只要能找到正确的阻滞平面，操作难度并不是很大，临床简单把握和遍及；
关于部分肥壮、锁骨粗短的患者的肋锁空隙确实不简单成像，一般这种情况下不用强行施行肋锁空隙臂丛神经阻滞，临床操作安全榜首，能够换一种入路来进行阻滞，比方北京积水潭医院麻醉科最宠爱的腋路臂丛神经阻滞，或许选用称为上肢麻醉中“脊麻”的锁骨上臂丛神经阻滞。
临床实战事例
▲图9 事例1
- 困难气道特征：中心性肥壮，无牙，Mallampati分级：III级，短颈，甲颏间隔<2指。
- 锁骨上区术前扫描-锁骨上区空间有限，侧支循环血管扩张。
- 锁骨下区术前扫描-旁矢状位平面内技能，深部阻滞，安排回声差，成像欠安。
- 在超声引导锁骨下臂丛阻滞-肋锁空隙入路下成功施行手术。
▲图10 事例2
困难气道：中心型肥壮，Mallampati分级：IV级，短颈，水牛背，颈部脂肪瘤，甲颏间隔<2指，在超声引导肋锁空隙臂丛神经阻滞下施行手术。
图片来历：BehZ Y , Hasan M S . Ultrasound-Guided Costoclavicular ApproachInfraclavicular Brachial Plexus Block for Vascular Access Surgery[J].The Journal of Vascular Access, 2017, 18(5):57-61.
原文链接：
https://app.nysora.com/courses/costoclavicular-brachial-plexus-block/lessons/anatomy-19/
主张阅览
黎建金,虞雪融.经肋锁空隙入路行臂丛神经阻滞的研究进展[J].医学总述,2018, v.24(13):176-181.
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- 腾讯视频：超声引导下经肋锁空隙锁骨下臂丛神经阻滞
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