来源：健康界
作者：杨雪
正文共：5332 字
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12月13日，国家流感中心监测周报显示，我国大部分省份开始进入流感流行季。
看到这则新闻，李洋郁闷中又有些无奈。他搞不懂，在国家大力提倡接种流感疫苗的同时，自己打个疫苗为何那么难。
疫苗生产需要周期、局部地区存在供应不足、优先保障一老一小……关于疫苗供应不足的“答疑”多次见于媒体。
可这些答案，并没有解决李洋的全部疑问。
打不通电话，找不到疫苗
李洋生活在北方大城市，算是冬春易感的体质。但他对流感最深刻的认知，来自于2018年春网络上那篇《流感下的北京中年》。相似的生活状态和生活环境，让他从那起对 “流感”心生一丝惧意。
科学研究显示，接种流感疫苗是目前最好的保护手段之一，但目前中国内地每年的流感疫苗接种率仅有2%至3%。在11月1日的世界流感日科普活动上，中国科学院院士、中国疾控中心主任高福曾因此呼吁，公众应走出接种误区，提高预防接种意识。
让李洋下决心去打疫苗的，是深秋以来媒体持续宣传中的两个“知识点”：越早打越好，最好在12月流感高峰前；疫苗不能确保不中招，但接种后仍然感染，症状会明显减轻。
图注：9月底在接受媒体采访时，中国疾病预防控制中心传染病处呼吸道传染病室主任冯录召建议，流感疫苗越早接种越好，最好在11月底之前接种。
然而，负责接种流感疫苗的社区卫生中心电话非常“热”。好不容易打通了，对方的回答却是：“自费疫苗已经没有了，你下周再打电话试试。”
下周能不能有？何时能有？每次进货多少？这样一些问题都没有答案。
找不到其他更有效的线上渠道，李洋就近前往社区卫生中心咨询，回答与电话中类似：“何时有了，你正好赶上，那就能打。”
“我特别理解老人和小孩优先，但我们上班的是不是也要兼顾？”在他看来，上班族由于每日通勤时间长、频次高，且长时间停留在封闭的办公场所中，一旦成为传染源，会对周边人群带来更大的传染威胁。
为了避开“一老一小”的接种高峰，11月底，李洋再次前往离家不远的一家社区卫生中心，这次的回答是：“我们之前提供预约，有好几百人了，预约就停了，估计年底前你都打不上。”
他的同事也是同样遭遇，由于是非本地户籍，同事的父母得和“上班族”划在一起等，不能按本市“一老一小”的政策优先保障。
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一个多月下来，李洋感觉上班族要获得疫苗接种服务门槛太高，“绝大多数社区卫生中心周末不办公，个别办公的还不接待上班的。这么一个大城市，这么多人没有一个通畅的渠道，问疫苗、打疫苗只能在工作日折腾。”
他身边想打疫苗的同事、朋友都放弃了，因为“太麻烦”，这事就是碰运气。
测试：打疫苗得有毅力、有运气
李洋所在的城市，每年为在校中小学生和60岁以上的本地老人免费接种流感疫苗，其他人群则归于自费接种范围，免费接种时间截至当年11月30日。
对此，健康界进行了为期两周的电话体验和实地探访，一个行政区内近60个社区服务中心，但周末能提供自费疫苗接种服务的只有4家，占比为6.8%。
以11月18日（周一）下午健康界拨打的15家社区卫生中心电话为例，每个号码均拨打3次，最终接通6家，其中3家回复无法接种，其余3家的回复是：“可以，工作日尽快来”；“今天新进了还没入库，数目不确定，不保证明天来了能打上”；“明天来打应该行，但也不能保证，再往后就打不上了”。
在体验中，有一家社区卫生中心的电话甚至在接通后不断提示转接，最终接回到最先接通的线路上，却始终无人接听。
此外，健康界还前往多家社区卫生服务中心实地探访，11月19日下午，在辖区内的一家社区卫生服务中心，有二三十位可免费接种的京籍老人和等待自费接种的成人，此时自费疫苗仅剩8支。 “今天下午能撑下来就行。下一批何时送不知道。我们也只能等。”
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同一天，在另两家中心，一家的自费流感疫苗已打完，工作人员称“全市货都很紧张”，另一家则称就能保证“预计今天下午还能打，再晚就没有了”。
健康界还发现，不同社区卫生服务中心的标准似也不同。很多社区表示不对常住地设限，但个别社区卫生中心表示，完全以属地居民优先，暂不接受非本区域居民接种。
对于查询疫苗存货信息和接种人群身份管理，该市公共卫生热线向健康界表示，只能提供各社区卫生中心的联系方式，具体流感疫苗数量和能否给打，需要市民自行联系确认。
疫苗供应不足？总量翻了一倍
疫苗供应不足，与其生产、供应周期直接相关。
据了解，每年根据全球监测结果，世卫组织会筛选出当年的流感疫苗候选株，并得到分离株及参考株，分发到厂家进行疫苗制备，这在某种程度上预示着确定毒株的时间往往较晚。而我国流感疫苗所用的毒株从世卫组织获取，符合生产要求的厂家，大批量生产疫苗也需要一定周期。
在10月30日国家卫生健康委的例行发布会上，有关部门的负责人介绍了今冬流感疫苗的供应情况。
国家卫生健康委疾控局副局长贺青华回应，疫苗供应紧张并非由疫苗总体供应不足引起，而是今年流感疫苗较往年提前1个月上市，部分群众扎堆到预防接种点要求提前接种，但是疫苗是分批次供应上市，且按照流感流行规律由北向南有序供应，导致部分预防接种点出现了供应紧张的情况，通过各地加大宣传、做好预约登记等措施，相关情况正在逐步缓解。
贺青华表示，流感疫苗总体供应量充足。据统计，全国流感疫苗计划供应约2800万剂次，比2018—2019年流行季实际使用量翻了一番。
在各地的疫苗接种中，一老一小、孕妇、慢性病患者和医务人员等属于优先接种的重点人群。
“你来报数我来买”的数学题
那么，在疫苗的采购上，能否做到预估误差更小呢？流感疫苗属于国家规定的非免疫规划疫苗，即第二类疫苗，2016年版《预防接种工作规范》规定，接种单位应根据预防接种工作的需要，制定购买计划，向县（区）级疾控机构报告。县（区）级疾控机构汇总后，逐级提交至省（自治区、直辖市）级疾控机构，在省级公共资源交易平台集中采购。县（区）级疾控机构再将采购的疫苗供应给本行政区域内的接种单位。
这在某种程度上预示着疫苗的采购计划，由基层卫生服务机构上报，但采购总量由疾控部门决定。
“地方疾控机构存在‘宁可少报、不愿多报’的倾向性。因为疫苗过期就浪费了，他们要自己承担。”在谈及疫苗局部供应不足的现象时，一位不愿具名的行业学者对健康界表示。
预估疫苗数量本身就是个很难的“数学题”，一个区域内的人户分离、流动人口、人群年龄分布、接种率、辖区单位类型，都会直接影响上报数量。
另一方面，由于厂家生产能力相对恒定，加之担心疫苗过期造成浪费，疾控部门在购买时可能存在保守心态。
因此，在前文提到的10月30日的发布会上，国家卫生健康委提出，下一阶段重点工作之一，就是动态监测流感疫苗接种和储备情况，及时评估研判，指导各地有效调配疫苗的采购和使用。
社区卫生服务，费力仍遭非议
如果说疫苗供应量不足来自于动态供需不匹配的话，让李洋最不理解的，是公共卫生服务系统对他的“不友好”。
“电话总也打不通，我下班他们也下班，一个社区中心管那么多人，本市的、租房的,怎么管的过来？”他感觉自己就没被纳入到这个体系里。
信息不通、模式固化、“小马拉大车”，浓缩了李洋们的感受。
恰是前文提到的世界流感日会议上，高福院士表示，我国流感疫苗接种率低的两个根本原因之一，就是接种服务的可及性。
这是硬币的另一面——社区卫生服务工作的瓶颈。
事实上，社区卫生中心的忙碌是肉眼可见的。朝八晚五，工作内容有本社区居民的预防保健、健康管理以及基本的医疗服务，包括门诊、住院、转诊、家庭医生服务等，还包括接种疫苗，提供计划生育技术指导等。
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随着《健康中国行动（2019-2030）》国家战略的启动实施，“以治病为中心转变为以人民健康为中心”的理念将贯穿到未来10年的公共卫生服务理念中，基层卫生服务既是其终端，也是最重要的落实点。
这在某种程度上预示着，健康管理工作必将愈发精细，也将是很大的挑战。
以健康档案为例，社区医生没有大型检查设备，但凭借对患者的持续性管理，他们可以开展连续性、综合性的健康检查和初步诊断。
“理想状态下，健康档案应该是活的档案，可以帮助医生了解患者。但目前健康档案更多的是行政命令，还纳入了评价指标，对数量有要求，基层工作者负担很重。” 首都医科大学社会医学与卫生事业管理系教授崔小波说。
负担重也是因为人员有限。2019年版《社区卫生服务中心服务能力标准》中，对A级社区卫生服务中心的规定是，辖区内每万人服务人口注册全科医师数不少于3人，B级则要求不少于2人。
这样算来，一个人至少要管理3000人，甚至达到5000人。“实际上他是负责不过来的，也没有很好的方法认识这么多人。”崔小波认为，管理1500人到2000人是最合适的数字。
从人员构成来看，基层卫生从业人员多为预防保健出身，专业背景较为单一。从待遇来看，他们的收入和晋升空间在整个体系中处于较低水平，而且会出现工作越久，与大医院医生差距越大的尴尬局面。
“做着重复的、最基层的工作，但是收入待遇又上不去。”基层卫生工作者刘臻说，即便是在预防保健层面，人们也总是愿意相信临床医生，而不愿意相信真正的预防保健科医生。他觉得，现在这个状态下，要求随时响应、7天轮班并及时发布各类信息，还得对社区人群的健康情况有相对准确地把控，非常难。
厘清基层公共卫生服务的角色
达到国家战略的预期，让李洋们也能“有感”，无疑要更有力地完善基层公共卫生服务体系。在公共卫生学者们看来，这是一个系统性问题。
2019年7月发布的《健康中国行动（2019—2030年）》提出，建设更为完善的公共卫生服务体系，对民众面临的主要健康问题及其影响因素尽早采取有效干预措施，完善防治策略，推动健康服务供给侧结构性改革，提供系统连续的预防、治疗、康复、健康促进一体化服务，加强医疗保障政策与健康服务的衔接，实现早诊早治早康复。
在这样的大方向下，崔小波建议，应加快建设全科（家庭）医生体系，并通过管理优化来提高医生效率，促进他们与居民真正“连接”。
“手写档案变电子档案，电子档案升级成软件。信息化方向是对的，但有些卡的太细，医生成了完成指令动作的社区干部。”他继续拿健康档案举例，只忙着完成考核的档案数量，如果档案对日常检查和诊断不具备参考，就成了本末倒置。
从协调发展的角度，有学者认为，不应机械地把临床工作和预防工作分开，这既导致互相之间缺乏协同，也会造成公共卫生系统的医生缺乏进阶空间，“应该提倡做过临床的医生再去做预防医学”。
那么，如何提升全科医生的实际收益，来调动积极性？
崔小波认为，可以引入社区居民年度注册制，注册的背后是按人头计费的健康补贴费用，无形中就把评价机制由自上考核变为社区居民考核。这样的方式也会激励全科医生不断地熟悉自己的“管片”，让属地的公共卫生服务形成连续性。
同时，这会使流动人口的“难题”迎刃而解：提倡注册，注册和非注册，找全科医生服务的价格可以是不一样的。
“如果家庭医生对你足够熟悉的话，有些问题是能够最终靠电话解决的。这样各方成本最低，但现在他还要考虑让你来付个诊疗费。”他说，这样的激励才会让医生愿意向基层流动，而旧有的管理和投入无法彻底解决待遇问题。
财政投入规模不能只“随着”传染病
要想形成这样的体系，当然离不开在公共卫生方面加大财政投入。
2019年1月在《中国卫生经济》发表的一篇关于公共卫生机构财政投入状况的分析中，中国医学科学院助理研究员毛阿燕等人指出，以2014年为例，公共卫生支出占卫生总费用处于5%的省份，在全国并不鲜见。
2014年全国部分地区公共卫生机构费用状况
有行业学者向健康界表示，公共卫生往往是看不见的“战线”，当不发生重大传染病时，卫生费用就会倾向于临床，因为临床治疗对资金的需求“没有限度”，任何一个人都希望达到更好的治疗水平。
此外，目前的财政分级预算也会导致城市管理者将预算更多地留给临床和科研，而非社区。基层公共卫生服务最终只能从区级财政里分，有的还分不到。
学者认为，如果能持续加大在这方面的投入，长期地解决好这样的一个问题，还会提升基层对高血脂、高血糖等慢病的管理效果。
12月20日下午，李洋告诉健康界，他又打了半天电话，刚刚联系上一家社区卫生中心此刻还有疫苗，“让我马上请假，现在去！”
（文中李洋、刘臻均为化名）
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