原标题：儿童血小板减少症治疗手段有限？听听专家怎么说
引言
由人民卫生出版社与中华医学会血液学分会血栓与止血学组发起，共同打造了《血小板减少症经典病例》，我们会选取书籍中优秀的病例，通过「血小板卫士——血液青年医师培养计划」之大咖公开课形式与广大医师分享诊疗经验、探索学科前沿，交流临床棘手问题。希望通过各位大咖讲者丰富的治疗临床经验，最终造福中国血小板减少症患者。
第 4 期公开课，丁香园特别邀请到了 首都医科大学附属北京儿童医院吴润晖和中山大学孙逸仙纪念医院方建培两位教授，分别为我们分享了 《儿童 ITP 诊疗新进展》《儿童血小板减少症（TCP）临床干预决策》，一起来关注一下吧！
吴润晖教授：儿童 ITP 诊疗新进展（上）
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目前为止，ITP 的相关机制仍然不是完全清楚。但最新研究表明，自身抗体的特异性决定了 ITP 中血小板清除的途径 1 ；抗血小板抗体和细胞毒性 T 淋巴细胞诱导巨核细胞凋亡，直接参与了血小板的破坏 2,3 ；T 细胞免疫异常参与 ITP 慢性过程，促炎细胞的过度活化，更容易产生抗体 4 ；激活的血小板同样参与免疫功能的进一步紊乱。
吴润晖教授强调，ITP 的病理过程已经成为一个复杂的现象，几乎涉及先天性和适应性免疫系统的所有要素。ITP 的核心问题是产生了抗血小板自身抗体 5 ，导致单核巨噬系统破坏血小板过多，进而出现了血小板减少。
针对 ITP 的诊断，吴润晖教授提到了「冰山现象」。她指出，我们看到的 ITP 只是一小部分，而藏在「冰山」下面的疾病问题还有血小板生成异常、免疫系统紊乱和骨髓衰竭等。迄今为止，本病尚无「金标准」，需不断排除其他可以引起血小板减少的疾病。针对 ITP 错综复杂的鉴别诊断，吴润晖教授强调「没有恢复的 ITP 诊断永远在路上」，并给出了详细的实验室诊断选择建议，详见下表。
表 1 ITP 错综复杂的鉴别诊断和检测建议
吴润晖教授：儿童 ITP 诊疗新进展（下）
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针对儿童 ITP 的治疗，吴润晖教授提出了 3 点原则：只治疗那些需要治疗的人、用有效的药物进行治疗、在需要治疗的时机治疗每一个患儿。
什么时候是需要进行治疗的时机？吴润晖教授强调，一定要针对患者出血情况进行预测之后考虑是否需要治疗，而独立于血小板计数的血小板功能测试与 ITP 出血严重程度相关。由于血小板减少的数目与出血倾向并不完全一致，在临床观察过程中，一旦患者出现黏膜出血，要及时进行干预。
在一线治疗方案的选择上，吴润晖教授提出了以下几点思考：目前可使用的一线治疗方案有哪些？应用激素的挑战和潜在解决方案？静脉注射免疫球蛋白（IVIG）的挑战和潜在的解决方案？能否将二线治疗用于一线？能否预测演变慢性 ITP？
在经过详细的论证和思考之后，吴润晖教授认为，到目前为止，没有任何药物可以预防慢性 ITP，因此早期治疗不能防范儿童 ITP 发生。同时，针对儿童慢性难治性 ITP，吴润晖教授依据 ASH 提出了儿童 ITP 的治疗建议，并对艾曲泊帕等二线治疗药物的相关研究进展进行了探讨。
方建培教授：儿童血小板减少症(TCP)
临床干预决策
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结合 IWG 2009 报告，方建培教授指出，儿童 ITP 的治疗目标与成人 ITP 一致，应当包括提升血小板计数至安全水平、减少或避免出血症状、改善患者的生活质量 6 。
儿童 ITP 的治疗措施更多取决于出血的症状，而非血小板计数。对无出血症状的 ITP 患儿，无论其血小板计数如何，均无需治疗 6,7 。当血小板计数<20×10 9 /L 或伴出血症状时, 可对患儿采取药物治疗措施 7 。此外，有必要对所有患有严重出血症状的儿童进行治疗，对于中度出血风险增加的儿童也应考虑治疗，根据出血的严重程度，治疗方案如下 8 ：
表 2 出血严重程度与治疗方案对照表
方建培教授指出，影响儿童 ITP 治疗决策的其他因素应包括易于给药、长期毒性、不良反应、患儿/家长偏好、疗效感受、可能缓解等。对一线治疗无效病例需对诊断再评估，进一步除外其他疾病，然后根据病情酌情应用二线治疗方法 7 。对于其他类型的儿童血小板减少疾病的管理可参考 ITP 的治疗方法采取对症治疗，但治疗方法需根据不同的发病机制加以选择。
小结
迄今为止，ITP 的机制研究仍未完全研究清楚，而对于 ITP 诊断同样没有「金标准」，需进行排他性诊断。因不同的治疗方法疗效和临床获益不同，儿童 ITP 在临床治疗中需根据患者具体情况进行个体化诊疗。艾曲泊帕是首个口服 TPO 受体激动剂，也正成为儿童 ITP 及其他类型的儿童血小板减少症治疗的新选择。
2019 年 8 月 22 日，由国家医保局、人社部共同印发的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》正式发布，将艾曲泊帕乙醇胺片纳入抗出血药乙类范围。由于国家医保政策支持，能够保证临床上更多 ITP 患者进行及时、持续、充分的治疗，争取最大的健康获益。
参考文献
1. LeVine DN, et al. Vet Clin Pathol. 2019, 48 Suppl 1:17-28.
2. Ewout J, et al. Blood. 2004, 103(2):500-506.
3. Chow, et al. Blood. 2010.
4. Zufferey A, et al. J Clin Med. 2017, 6(2):E16.
5. N Cooper. NEJM. 2019.
7. 中华医学会儿科学分会血液学组. 中华儿科杂志. 2013, 51(5):382-384.
8. Drew Provan, et al. Blood. 2010, 115:168-186
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责任编辑：蔡静，刘恩茂
图片来源：丁香园设计
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