原标题：解惑DRG应用六大关键问题，国家卫健委医政医管局DRG质控中心主任邓小虹谈DRG
从2019年下半年开始，DRG成为了医疗行业中使用频次最高的热词之一。对于这个舶来品，包括政府机构、企业、医院、保险乃至病人都有很多疑问。为了解答这些疑问，国务院参事、国家卫生健康委医政医管局DRG质控中心主任邓小虹在不久前举办的第四届国家疾病诊断相关分组（DRG）论坛上针对DRG系统及其应用的主要问题进行了讲解和答疑。动脉网记者现场旁听了讲解并对其观点进行了整理。
国家强力推动DRG付费改革试点工作
首先需要明确DRG的定义。DRG是Diagnosis Related Groups的英文简称，中文全称为按疾病诊断相关分组。
建立在这样一个分组方案基础上的预付费制被称为DRG-PPS。PPS是Prospective Payment System的英文缩写，即预付费。DRG-PPS的含义是指按照DRG分组，给单一权重相应的费率，对各个DRG诊断组按照制定的付费价格实行预付费。
开展DRG的相关基础工作
DRG分组的基础是病案首页，首先需要按照统一的医学名词来填写。
随后，则是统一ICD编码，以一词一码来制定编码。
规范统一病案首页填写也是DRG实施的基础。以平均住院日这一指标为例，需要统一入院日和出院日的填写标准，否则会出现各院填写标准不一致的现象。
同时，还需要对病案首页填写质量进行持续的监督。以往不重视首页填写的医生需要更加重视首页的规范填写，不应有漏填或错填。
根据目前的设定，首页填写需要达到90%的符合率。达到这样的标准才可以用于分组，医保局才能予以赔付。
为何需要引入DRG付费
近年来，我国医疗服务价格持续上涨明显，不仅超出了GDP增幅，也超过了社平工资的增幅。如果不加控制，可能会使医保资金收不抵支。这将对总收入几乎一半来自医保的医院产生重大影响，也将给病人带来沉重的负担。
因此，必须对医疗费用的不合理增长部分进行有效控制。这些不合理增长的原因之一来自一些和成本严重背离的不合理的政府定价，这导致医院追求高利润项目来弥补低利润项目的收入不足。
邓小虹参事举例介绍北京市有一年某区县医院的统计多个方面数据显示，当年全县脑梗塞病人增加数百人。这个疑点引起了有关部门的关注并进行了调查。
原来县医院在当年购入核磁设备，所有55岁以上的住院病人不论病因，入院后都先进行颅脑核磁检查。由于高龄病人很多存在腔隙性脑梗病灶，医院便都加上了这条诊断。事实上，这些病人并非这个原因来住院治疗，也没有在住院期间接受过相应治疗。
与此同时，一些治疗方式比如传统中医的针灸，因其与成本严重不符的低价逐渐被中医院放弃。这导致中医的传统特色被慢慢摒弃。
长期的实践证明，政府对医疗服务的定价有其局限性，应该按照市场供需关系来确定价格。
社会保障部的医保支付也需要相应调整。医保支付以往基本按项目付费，这也成为了医院叠加项目过度诊疗的重要政策诱因。
按照项目付费，简单的感冒也没有具体规定费用额度，只要达到支付标准，包含在服务报销目录内的药品和检查都可以报销。正因为如此，治疗感冒甚至都可以花上千元费用。事实上，作为一种自限性疾病，大部分普通感冒只需要多喝水加卧床休息往往一周内就可自愈。
第三个诱因则是因为财政部对公立医院的投入减少，与此同时，允许医院以药养医并开展特需服务弥补投入不足。这对医院的经营策略产生了重大影响。医院需要多开药才能多收入，同时，开展特需服务又使得公立医院的公益性淡化。
这几个原因叠加在一起，导致医院过去几年不合理医疗费用迅速增长。为了解决这一问题，有关部门实施了多种政策设法解决。
临床路径的出现与DRG付费方式有关。美国等国家先实施了DRG付费，之后医院为了能够更好的保证医疗质量及控制医疗成本来制定临床路径。这与我国先引入临床路径，再引入DRG付费的情况恰好相反。邓小虹参事也提到，在实施DRG付费后，很多医院过去几年制订的临床路径可能都需要调整。
第二个方式则是医保部门推出的总额预算政策。这一政策根据上一年各医院总费用制定总额。医院超出总额有惩罚，结余则有奖励。
但是，这一政策的实施效果也不尽人意。首先，每家医院每年的病人、病种数差异很大，拿上一年的花费给下一年订指标，医院为了结余不超支，就会少收复杂疑难病例；另外，以北京市为例，几乎所有大医院的病人中都有不少外地病人。当地医保局的政策只能针对北京市参保人员，无法控制外地病人。导致北京的医院甚至早至9月份医保限额即将用完时就会转而收治外地病人，本地病人反而很难住院治疗。
有关部门又实行了药品、耗材零差率，同时提高医疗服务定价的措施。然而，新的对策又很快出现。原本一次挂号就可以完成的诊治被医院分解成了多个科室多次挂号，每个号都需要数十上百元。医疗成本的提升并未得到遏制。
与此同时，由于专家门诊费用的增加，原本应该诊治疑难病、教学培训、搞科研的专家一股脑去门诊坐诊。事实上，绝大多数普通门诊就诊病人并不需要专家就可以诊治。这导致了医疗服务效率的降低。
在经历了这些政策的失败后，国家医保局提出了DRG付费。邓小虹参事认为在承认现状的前提下，这可能是一个行之有效的措施。
2019年将成为DRG应用的关键一年
DRG这个海外的舶来品虽然早已进入中国，但在全国范围开始实际操作也只是近几年的事，且发展十分迅猛。尤以2018年底开始，政策推动导向十分明显。
2018年12月20日，国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，启动DRG付费国家试点报名工作。
2019年5月，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合发布了《国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发［2019］34号）。
其中，通知提出了“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走思路，确保完成各个阶段的工作任务，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。在付费工作启动之前，新成立的国家医保局对全国目前众多的DRG版本开始了整合，待全国统一版本后即可开始进行DRG付费。
与此同时，国务院办公厅和国家卫生健康委办公厅在2019年先后印发了《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发［2019］4号）和《关于印发国家三级公立医院绩效考核操作手册（2019版）的通知》，利用DRG指标（CN-DRG）对全国公立医院做质量绩效考评。
至此，国家有关部门完成了DRG的前期政策铺垫，分别从绩效考核和医保支付两个维度上入手。
有关DRG应用的六大疑惑
那么，医院在应用DRG的过程中遇到了哪些问题呢？邓小虹参事在工作中对医院的问题进行了归纳总结，总结出了下列六个问题。
国务院参事、国家卫生健康委医政医管局DRG质控中心主任邓小虹
首先，医生们对于住院病历怎么样做DRG分组并不清楚。
其次，DRG如何用于医院绩效评估
第三，DRG如何用于医保支付？
第四，卫健委前几年强调的“四统一”和DRG分组方案是什么关系？
第五，CN-DRG使用的名词编码与其它版本又有啥不一样的区别呢？
最后，DRG付费试点医院该怎么样积极应对？
住院病历怎么样做DRG分组
DRG和以往的单病种单手术有明显的不同。它不仅仅考虑病人住院的单一诊断和单一治疗方式，还要考虑病人的年龄、疾病严重程度以及合并症和并发症，并把这些患者分到若干个分组里进行管理。
以北京地区为例，当地医院每年采集的住院病例大概涵盖2万多病种。DRG分组则把这些病例分到几百个组里。每一个组包含的疾病和治疗有相似性；同时，组和组之间要有明显的统计学差异。
DRG分组的基础是病案首页信息。因此，医院病案首页的填写对进入DRG组至关重要。总的来说，病案首页一般涵盖4类信息，分别是病人基本信息、疾病诊断信息、住院治疗信息及费用信息。
病人的基本信息，包含病人性别、年龄、身份证号、联系方式及付费方式等。第二类信息是病人本次住院的诊断信息，包括导致住院的主要疾病及相关合并症、并发症。第三类信息则是本次住院接受的具体治疗，是手术、内科治疗、还是放疗或者化疗？最后则是费用信息，即进行上述诊治各个项目的费用。
DRG根据这些信息来进行分组。先根据主要诊断分入26个主要诊断大类，即MDC。该分类基于ICD的分类方式，按照组织解剖学分类，而非医院常见的临床学科分类。在这种划分标准下，糖尿病应该划分到内分泌类。
接下来，DRG按照疾病的主要治疗方式进一步分组。凡是用内科方式治疗的病组分到内科组，外科方式分到外科组。以神经系统的疾病为例，一旦需要手术，就需要分到神经外科；如果采用脑血栓溶栓治疗一类的保守治疗，就应划分到神经内科。
之后，每个临床学科的专家把本学科的疾病按照病情的复杂与否和治疗的难易程度分成若干大组。
这一步分组的过程绝大多数都是以临床经验为主。以妇产科举例，所有和恶性肿瘤相关的手术，如卵巢癌、宫颈癌根治术单独分一组；门诊手术如取环、带环、刮宫、人流分一组；住院的手术病人中凡是实施子宫切除的分一组，不切子宫分为一组。
因此，看似种类繁多的手术病例最终被分为了四五个组。各组费用和住院时间差别在理论上应该是在平均值的一个标准差范围内，组和组之间有很显著的差异。
这样的分组是临床医生凭借临床经验完成的。在进行设计时，还要根据医院里采集到的数据进行统计学计算，以确认分组之间是不是有足够的差异。
这一级分组就被称为A-DRG。目前，国家医保局仅将分组划定到A-DRG，之下更为细化的分组则由各省市自行细化，以应对我国巨大的地区差异。
根据病人的年龄、合并症和并发症，还需要对A-DRG进一步细化分组。举例来说，同样都是因急性阑尾炎住院，28岁的年轻人和88岁患有脑卒中后遗症、糖尿病等各种慢病的老人在住院时间、住院费用、将来疾病的转化上都会有很大的不同。
至此，就完成了DRG分组的全过程。
完成DRG分组后的下一步便是以单次住院的平均价格为计算基础，给各组设定不同的权重。强调单次住院的原因是为了尽最大可能避免住院过程中因各种原因转科室导致的问题复杂化，比如，因子宫肌瘤在妇科住院的病人，可能经检查后查出肺癌转到肿瘤科。在这种情况下，出院时变成了曾在两个科治疗，不能按照这种方式来设定权重的。
邓小虹参事进一步以北京市过往的一个病例举例。在当年，病人在某医院因子宫肌瘤住院长达9个月时间，且费用非常高昂，产生了极大的社会反响。经过调查才发现，该病人的确是因子宫肌瘤住院，但在术前检查中查出肺癌，随后，该病人被转至肿瘤科针对肺癌进行及时有效的治疗，后再转回妇科治疗子宫肌瘤，在完成子宫切除后，又发生了下肢静脉血栓，种种原因导致该病人住院时间长达9个月之多。
在这个例子中，失误在于应以不同的住院诊断分两次住院，先是肺癌，之后是子宫肌瘤。
分组权重的计算方式直观简单，即某个组的平均费用与所有疾病平均住院费用的比值。
建立在这样一个分组和权重的基础上，管理部门不但可以用DRG来进行住院医疗服务绩效评价，也可用于住院医疗费用管理。相比以往，这种管理模式有很大的优越性。
DRG如何用于医院绩效评估
在以往，管理部门评价医院的指标主要是平均住院日及平均住院费用。但是，如果同样1000个住院病人，主要收治复杂病人的医院其平均住院日及平均住院费用自然更高。基于这样的指标来对医院做评价，医院将会下意识选择推诿重病人。因为，收治重病人越多，医院的指标越难看。
DRG恰恰不是这样的计算方式，它不仅考虑到了疾病的严重性和复杂性，同时也考虑了治疗方式的难易程度。但是，DRG不能包打天下，它只针对大医院里的急危重症、抢救、住院手术等短期住院病例进行管理。
在目前的一些付费方案中，社区服务、门诊服务、中医院和长期康复护理医院也被包含其中。邓小虹参事认为社区服务、门诊服务、长期照护服务和传统的中医服务（即传统意义上的整体辩证施行治疗，利用调理来实施疾病康复和长期照护）并不适宜DRG。
医政部门的重点工作是保证医疗质量，保障医疗安全。以往对医院的评价往往局限在硬件上，如床位数、设备数、高级职称人员、论文数及科研项目等，唯独缺乏一个客观评价医院临床工作水平的指标。DRG恰恰弥补了这方面的缺陷。能够从提供医疗服务的能力、效率和安全三个维度来评价医疗服务能力。
DRG用于医疗能力评价主要通过两个指标实现，即覆盖的DRG组数和病例平均权重数（CMI）。这两个指标分别代表医院医疗服务能力的广度和高度。
覆盖DRG组数可以衡量医院的综合服务能力，覆盖越多说明技术越全面。假设妇产科有10个组，医院在过去一年里可以采集全部10个组，说明妇产科的服务能力很全面。同样的道理，如果一家综合医院当年可以覆盖400多分组，某医院只能覆盖200多，说明后者综合服务能力不足。
病例的平均权重数（CMI）用于衡量整体医疗服务的技术难度高低，越高说明难度越高。假设某地医院病例平均权重数的平均值为1，A医院在同等病例数量下的平均权重为1.5，B医院仅有0.7。那显然A医院技术水平较高，B医院技术水平较低。
除此之外，效率也是重要指标。经过权重调整后的平均费用和平均时间可以衡量医院的效率。
最后，则是安全。管理部门需要格外关注低风险住院死亡率，这个指标与医院的诊疗或管理问题有关。
这些指标已经在全国公立医院病案首页评价中开始采用，尤其是病例平均权重数和医疗安全指标。据悉，结果将会很快发布。
DRG如何用于医保支付？
那么， DRG用于医保支付与用于医院绩效管理的区别在哪里呢？邓小虹参事认为同样的分组方案应用于付费时，医保部门要根据DRG权重制定出费率，即医保部门给每一个权重支付的费用。
每年医保局总费用向社会公开，用这个费用除以总权重就得出了费率。假设北京市每年有200亿元用于短期急症住院，用这个费用除以北京市所有医院上一年所有短期急症病人的总权重就得出了费率。
等这个系统运作了若干年以后，医保局就可以按照预算告知医院，当年的费率是多少。原因主要在于医保收入是可知的，根据当地社会经济发展状况及社会平均工资来定；总权重也是可知的。
在医院结算的时候，每一个病例按照DRG分组可以确定分到某个具有固定权重的分组。医保部门用权重乘以费率就是病人的住院费用。这个费用乘以补偿比，就是医保应该支付的部分，剩下的则由病人承担。
目前医保部门发布的补偿比最高可达90%，但其计算包含诸多限制性条件。这些限制包括起付线以下不予支付，封顶线以上不予支付，应付部分又分为全部补偿和部分补偿，各地补偿比例又不一致等等。这导致医保支付计算起来非常复杂。
邓小虹参事认为DRG付费比以往的医保付费政策更为透明，且方便计算。以某外科手术为例，年龄大有合并症的病人可能花费20000元，年轻病人只需要3500，两者的权重分别为1.5和0.2。如果当年社保资金提高5%，费率就可以上涨5%。这样，原本20000元的支付额能增加到24000元，3500元的支付额能增加到接近3700元。如果社平工资下跌5%，医保筹资也下跌5%，以此类推即可。
对于医院也是一个道理。每家医院收治的病人会有一个总权重，医保局只需要按照费率支付给医院总的预算，年底多退少补即可。根据医保资金筹资额涨跌变化动态调整费率，计算起来也简单明了。
在DRG支付下，医保局将通过谈判和医院确定预算，而不再干预医院具体的诊治流程。医生自然会在保证质量的前提下控制费用，因为结余的费用都将变为医院的收益，很大程度上转变为医务人员的劳务收入。事实上，目前国内医院药品费用占比60%以上，相比15%以下的国际平均水平，大概有50%的空间可以控制。这就调动了医院和医生主动控制成本的积极性。
与此同时，医院也需要重视护理工作。我国对于护理费的定价严重偏离成本，以北京市为例，在长达20年的时间里，一级护理的定价仅有每天7元。医院越来越不愿意招收护士，导致我国几乎所有医院的床护比及医护比都低于卫生部颁发的标准。
事实上，良好的护理会大幅度的提升医疗质量。否则，一台高质量的手术可能会因为护理工作的不足大打折扣，甚至产生医疗安全事件。事实上，护士的人力成本相对医生而言要少得多。因此，邓小虹参事认为，DRG正式实施后，医院也需要重视护理工作。
“从一个好的支付政策入手，解决我们现在临床存在的所有弊端，只有让医生来主动控制成本，医改才能成功，费用才能控制。”邓小虹这样表示。
卫健委前几年强调的“四统一”和DRG分组方案是什么关系
2016年11月17日，当时的国家卫计委李斌主任在第三届世界互联网大会分论坛致辞时表示，2016年底前将实现临床数据规范化管理的“四统一”，为DRG付费打下坚实基础。
作为DRG实施的基础标准，“四统一”包括临床医学名词、疾病的分类编码、手术操作编码以及首页的书写规范。
这其中，作为DRG在全国的先行者，北京市医管所早在1988年就开始研究DRG。北京市卫生信息中心则从2003年起就开始采集全市各医院上报病案首页中使用的名词，建立了以疾病和手术分类临床版扩展形式的名词库。经组织所有临床专业的专家参与对名词进行论证， 2015年出版了《疾病诊断与手术操作名词术语》。
在国家层面，中华医学会作为专门制定全国医学名词的单位，早在1986年就由全国科学技术名词审定委员会授权，成立了医学名词审定工作委员会，统一我国的医学科学技术名词术语。近年已出版、定稿了17本专业分册。
基于这样的工作基础，我国于2015年启动了临床医学名词标准制定的工作。由北京市卫生信息中心牵头，中华医学会名词审定办公室、中国医学科学院协和医院及北大医学院附属第一、二、三医院参与，邓小虹参事任组长的项目开始启动。通过几年的努力，刚刚完成了常用临床医学名词2018版的修订，由人民卫生出版社出版发行。
在DRG分组方案的研发上，北京市也走在全国前列。本世纪初北京市社保部门希望试点DRG付费，又启动了第2轮DRG分组方案工作。2008年BJ-DRG开发成功。开始应用于医疗机构和临床重度专科评价和医疗付费工作。
随后，2014年，北京市和国家医管局合作，以BJ-DRG为基础，推出了2014版CN-DRG分组方案， 2018年又对其进行更新，推出了2018版CN-DRG分组方案。
CN-DRG使用的名词编码与其它版本又有啥不一样的区别呢？
2016年，国家卫计委统计信息中心发布了基于ICD-10的疾病分类与代码标准，被称为统计版（或国标版）。之所以被称为统计版是因为过去我国用ICD标准大多数都用在疾病统计，不需要临床医生细致到每一个具体的病或者每一个具体的手术。
因此，该版本中很多都是统计学用语，比如，“器官的结核，其他特指的”之类的用语。而在临床应用上，医生会使用具体的名词，如肺结核或者肾结核。相比之下，统计学划分得不太细致，较为笼统。
国家卫健委信息中心发布的基于ICD9-CM-3的手术操作分类标准也有类似的统计学色彩明显的名词，如“其他颅底穿刺”“脑的其他切开术”“口腔其他手术”等。
这一标准主要承袭我国以往ICD编码的技术习惯，适合于疾病统计分析。但在应用于临床循证医学研究和DRG分组时则需要进一步细化。
国家卫健委卫生发展研究中心发布的CCHI，即医疗服务操作项目分类和编码则是为了配合发改委付费设计，俗称为付费版。
相比之下，以北京临床版为基础的CN-DRG则一直细化到第7位码。医院能够最终靠全码细化到具体的临床手术。
CCHI与目前使用的ICD9-CM3无法建立对应关系，强行换用将导致已经积累最长达26年的数据和资料无法连续使用，与之相关的编码技术、计算机软件和评价方法都无法继续。
同时，CCHI基本无法进行国际交流，无法共享和借鉴国际先进数据分析技术和分析软件。
2019年，国家医保局在确定了30个DRGs付费试点城市后，为了更好地推行DRG付费，统一标准，一共发布了15项标准。
国家医保局委托北京市医保局统一C-DRG、BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG四大流派。这几个版本在国内应用比较广泛。C-DRG由卫健委发展研究中心主导。BJ-DRG则是北京市医保局实施的方案，CN-DRG如前所述其实就是与BJ-DRG同源。
两者的差异在于前者因为用于医院绩效评估一直更新，后者因为当时未实施DRG支付未做更新。CR-DRG则主要运用于云南和陕西的一些县医院作为DRG试点。
由于C-DRG使用CCHI编码，无法和其他编码建立对应关系，最终退出了整合。通过将其余三个版本融合，形成了国家医保局统一的分组方案，即CHS-DRG，又被称为国家医保DRG。
CHS-DRG按照ICD10诊断分出26个大组，再按照治疗方法形成了376个A-DRG组。考虑到各地区的差异，CHS-DRG没有再往下细化，而是将其留给各省来具体细化。因此，各省的DRG将会有一些差别。
卫生系统如何配合DRG工作
对于各省卫生系统如何具体实施DRG，邓小虹参事提出了自己的建议。她认为DRG的实施首先要统一临床用语，统一版本及ICD编码。
然后，当地需要一个统一的机构集中采集所有医院的病案首页信息，无论是卫生部门、医保部门，甚至委托某家医院或者公司皆可。总之，一定是要统一采集多家医院的病案首页信息，并组织专家对病案质量进行督导检查。否则，垃圾数据太多会影响评价结果，导致医保无法付费。
同时，卫生部门应该定期发布医疗评价结果，并组织医院和医保部门就科学合理地确定费率及补偿比进行谈判。需要对DRG进行科学的评价维护，DRG费率及补偿比的制定应该由一年下来的统计数据来分析得出，而非医保部门或者医院一家说了算。
医院管理者则需要让病案首页规范，保证填写质量。同时，医院需要非常重视病案编码工作。编码员需要对医生书写的诊断、手术及操作有正确理解，具有丰富的编码知识和经验，并了解相关的临床知识，通读病历。以北京为例，由于医院管理者目前格外的重视编码，与此相关的病案专业在校生就业方向非常好，往往尚未毕业就提前被大医院预订了。
医院也需要重视信息化建设，不单单是在手术室、ICU、病房建立工作站，还应该将所有检查化验结果自动整合入医院信息系统。
学科的均衡发展也是医院应该关注的重点，否则，医院在分组覆盖的广度上会有较大差距。
医院还应该重视医疗质量和成本控制。成本控制很重要，需要改变目前大量存在的不合理医疗行为。
对于民营医院而言，DRG也将是一个利好消息，将可以使参保人员享受应得的医保补偿。
鉴于我国医院总费用结构中药品耗材高达60%的占比，对比国际先进水平（香港地区11%，德国仅4%），费用控制实际上有较大空间。
通过缩减药品、耗材以及不必要检查的成本，可以将这个空间用于提升劳务收入，对医院而言是一个良性循环。
因此，医院需要采取积极主动的激励措施：即准确快速诊断（误诊产生费用）；有效而良好的治疗护理，不伴并发症（并发症产生额外费用）；科室内部及科室之间合作进程组织良好（尽快预约发射检查及反馈实验室结果，等待产生额外费用）；诊断后无需等待立即开始治疗（术前检查在门诊完成，不占用床位）；时时强调临床路径；以及适宜的床位规模与充足的专科病例数（超大规模医院会抬高运营成本，且造成病人就医困难）。
文 | 陈鹏
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