原标题：3 个病例教你搞定癌症相关静脉血栓栓塞
在 blood 杂志，开设了一个专栏 How I Treat，常常有长辈告知小医师们，你们不知道怎么治病，就去看看 how I treat…
今日的这一期 How I Treat 将教咱们怎么样处理癌症相关的静脉血栓栓塞。
静脉血栓栓塞 (VTE) 是癌症常见的并发症，包含深静脉血栓 (DVT) 和肺栓塞 (PE)，具有很高的发病率和死亡率。几种与癌症相关的危险要素促进了 VTE 的开展，包含癌症类型和阶段、化疗、手术和与患者相关的要素如高龄、制动等。
癌症患者发作 VTE 的危险对错癌症患者的 4-7 倍，据报道年发作血栓概率高达 15%。癌症患者发作 VTE 的高危要素包含患者方面、医治方面、肿瘤相关要素（表 1）。
表 1 肿瘤患者中 VTE 的危险要素
一旦发作 VTE，简直一切患者都会开端抗凝医治。但现在 VTE 的办理依然充溢应战，即便抗凝医治，VTE 仍有或许复发，一起肿瘤患者出血危险也比非肿瘤患者要高。在这篇总述中，经过评论 3 例肿瘤相关的 VTE 患者办理来辅导医治。
病例 1：深静脉血栓（DVT）
61 岁男性，近期确诊为 IIa 期前列腺癌，因「右下肢肿胀痛苦伴红斑 3 天」急诊就诊。B 超提示近端下肢深静脉血栓。关于这个患者，适宜的抗凝医治计划是什么呢？
主张 1
多年来，低分子肝素 (LMWHs) 一直以来都是肿瘤相关血栓的一线医治。低分子肝素能下降血栓复发，且和维生素 K 拮抗剂 (VKAs) 比较不添加大出血危险。在非癌症的 VTE 患者中，口服抗凝剂（DOACS）已成为首选。口服抗凝剂在癌症患者的有用性和安全性依据是缺少的。
最近，两个随机实验的成果比较 DOACS 到 LMWH 医治癌症相关血栓宣布了。
分别是 the Hokusai VTE Cancer 和 SELECT-D 临床实验，有体系回忆归纳剖析了这两个研讨，运用 DOACS 的癌症患者 VTE 复发率，与运用低分子肝素比较， 更低（RR，0.65；95%CI，0.42-1.01）。可是，6 个月时，运用 DOACS 的患者出血率较高（RR，1.74；95%CI，1.05-2.88）。
归纳起来，DOAC，依多沙班（edoxaban）和 rivaroxaban 好像可代替低分子量肝素医治癌症患者的静脉血栓栓塞。可是，在癌症相关血栓构成的患者拟定抗凝办理时应考虑以下要素：
1. 患者的偏好在整个决议计划过程中是最重要的要素。从患者的视点来看，患者的转归与癌症相关的潜在推迟或肿瘤相关药物相互作用有关。
2. 抗凝医治的作用和安全性。 大多数患者觉得药片更便利，但低分子量肝素在癌症及其相关疾病中依然是能够承受的。需求与患者交流，才干构成一个平衡有用的决议计划。
回到病例 1
急性期医治：患者其时没有承受任何癌症方面的医治。他否定曾经有过出血事情，并标明他更喜爱口服而不是打针医治。体重 78 公斤，肾功用在正常规模，肌酐铲除率为 80 毫升/分钟。
用 5 天的医治性低分子肝素（依诺肝素，皮下打针 1 mg/kg；每日两次）医治，随后口服依多沙班（edoxaban）60 毫克，每天一次，最少口服 6 个月。
后期随访：6 个月后，患者回来进行门诊随访。他持续服用抗凝剂，否定任何复发性 VTE 或出血事情。最近的实验室查看标明前列腺特异性抗原水平升高和 CT 提示多发性远端椎体、盆骨转移。
患者遂开端了雄激素去势医治联合多西他赛。那么针对晚期癌症患者，是否需求延伸抗凝医治呢？
主张 2
初始抗凝医治 3-6 个月后，中止或持续抗凝医治的决议应根据静脉血栓栓塞复发危险与出血并发症之间的平衡，需求结合患者的偏好、预期寿数、以及医治费用。专家一致以为在活动性癌症患者中，抗凝医治应持续，由于癌症活动是 VTE 复发的一个持续性首要危险要素。
因而，主张该晚期前列腺癌患者持续抗凝医治。由于依多沙班与雄激素去势药物及多西他赛之间无显着的药物相互作用，并且出血危险低。持续依多沙班 60 毫克，口服，每日一次， 3 个月随访，从头评价抗凝作用医治。
病例 2 偶发性 PE
一位 72 岁的女人，确诊为 IIIA 期食管癌，开端承受新辅佐放射医治和卡铂联合紫杉醇化疗。两个月后，行增强 CT 用于评价医治反响。偶尔发现右肺下也肺动脉节段性残缺。患者没有呼吸困难、胸痛或咯血。她日子小习气杰出，否定运动性呼吸困难。
最近，她阅历了 2 次呕血。血压 142/98 mmHg，脉息 59 次/分，温度 36.8℃，氧饱和度 98%，呼吸频率 17 次/分。这个患者偶尔查看出 PE 是否应该承受抗凝医治？
主张 3
人们普遍以为，偶发性 PE 的患者应该和有症状的 PE 相同承受抗凝医治。
回到病例 2
患者有食道癌病史，偶发性 PET，考虑出血危险在胃肠道癌患者中较高，并且该患者最近有有 2 次呕血。
经过评论，患者开端低分子量肝素（达替帕林 200 IU/kg，每日一次）的医治剂量，一个月后，改为每次 150 IU/kg，每日一次。后进行亲近随访，保证无出血并发症。
病例 3：导管相关血栓构成
一名 58 岁男性，IIB 期非小细胞肺癌患者，左上肢痛苦、肿胀发红 4 天。该患者 2 周前左上肢置入了 PICC 导管用于化疗。
开端化疗一周后，患者开端呈现左臂肿胀痛苦症状。他否定呼吸困难或胸痛。查体发现整个左臂发红水肿。没有感染的痕迹。超声查看陈述腋、臂静脉阻塞性非填充性残缺及多普勒陈述示锁骨下静脉内无血流。该怎么导管相关的肢体 DVT？
主张 4
假如导管功用正常且持续需求导管，常见的主张是保存导管。可是，假如导管功用不正常或方位不正确，或在大多数感染病例中，主张拔除导管，并且主张主张在拔除导管前（假如或许）承受短时间抗凝医治（3-5 天）。
主张抗凝医治至少 3 个月，并且只需导管存在，就需求持续抗凝医治。DOACS 存在出血危险，导管相关血栓构成抗凝医治，DOACS 是否合适需进一步评价，低分子肝素或许是首选的抗凝剂。可是，经过和患者交流，DOAC 或许被以为是一种合理的代替计划。
回到病例 3
该患者导管仍有功用，并且该患者还需求后续化疗，依然保存导管。开端予低分子量肝素（依诺肝素 1.5 mg/kg，每天一次），至少 3 个月。后续计划 3 个月评价是否持续抗凝。
小 结
虽然 LMWHS 一直是癌症患者血栓医治多年来的引荐抗凝医治计划，最近的实验标明 DOAC 也可用于办理癌症相关的血栓构成。Edoxaban 和 Rivaroxaban 有了在癌症相关血栓构成的研讨，阿哌沙班的随机实验正在进行。
修改：研小茜
题图：站酷海洛Plus
参考文献：
How I treat cancer-associated venous thromboembolism. Blood. 2019;133(4):291-298
责任修改：
