原标题：【CCCF论坛】重度溃疡性结肠炎的医治：以内科为主，仍是外科为主
前语
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文献来历：中华炎性肠病杂志，2020年1月第4卷第1期
作者：张云锋 苏松 吴现瑞 梁洁
作者单位：中山大学隶属第六医院结直肠外科 广州再生医学与健康广东省实验室（ 张云锋 吴现瑞）；空军军医大学西京消化病医院消化内科（ 苏松 梁洁）
通讯作者：吴现瑞 梁洁
【摘要】对重度溃疡性结肠炎（UC）患者，怎么及时精确地进行药物或手术的转化医治是临床难题。本文分别从内科医生和外科医生的视点，总结不同转化医治计划的优缺点，以期为重度UC的诊治供给协助。
近年来，溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）的发病率在我国持续上升，流行病学查询显现，广州、武汉、大庆区域UC年纪标化发病率分别为2.05/10万、1.45/10万，1.86/10万[1,2,3]。重度UC是临床急症，易并发中毒性巨结肠、消化道穿孔或大出血，乃至诱发全身炎症反响导致多器官功用障碍归纳征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），需求内外科等多学科及时、精确的确诊和处理。据国外报导，有12% ~ 25%的UC患者发作重度UC[4]。我国多中心研讨报告显现，重度UC的份额为21.7%[5]。跟着氨基水杨酸类药物、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂、肠内养分、手术等归纳梯度医治计划的展开，UC诊治的安全性已显着前进。可是，重度UC仍有必定的病死率，若医治不及时可危及患者生命。
现在国内外对重度UC的医治计划清晰，采纳激素冲击医治是消化内外科医生的一致[6]，可是，对大剂量激素作用欠安的重度UC患者，怎么及时、精确地判别和挑选药物或手术转化医治计划，内外科医生对此仍存在争议。笔者将依据文献材料和临床领会，对重度UC最佳医治计划的挑选应当以内科仍是外科为主导的问题作讨论。
一、重度UC的特性及医治
（一）重度UC的界说和特性
1．重度UC确诊规范：临床上常选用Truelove和Witts规范或Mayo评分判别重度UC。依据Truelove和Witts规范，UC患者呈现血性腹泻>6次/d，加上体温>37.8℃、心率≥90次/min、血红蛋白（Hb）≤10.5 g/L、红细胞沉降率（ESR）≥30 mm/1 h 4项中的任何一条规范，即可确诊为重度UC[7]。而Mayo评分则首要依据大便次数、便血程度、内镜改动和医生整体点评4项评分，每项按照严峻程度记为0 ~ 3分。总分0 ~ 12分，超越11分则为重度UC[8]。前者因其易操作性在临床中被大范围的使用。
2．重度UC的特性：重度UC患者对药物反响欠安，症状持续加剧，或开始发病即较为危重，或内科医治期间呈现生命体征不稳定，常伴有严峻贫血、低蛋白血症，且已承受很多免疫调节药物医治[9]。重度UC具有如下3个临床特性：（1）易呈现中毒症状，尤其是在中毒性巨结肠和消化道穿孔患者，严峻者可发作脓毒性休克；（2）循环系统不稳定，严峻很多的便血或严峻感染可导致患者呈现心率显着加速、血压下降；（3）对激素、免疫抑制剂、生物制剂及抗生素等反响欠安，药物医治挑选困难[10]。
（二）重度UC的医治战略
重度UC患者在筛查巨细胞病毒（CMV）及困难梭状芽孢杆菌等机遇性感染及并发症、纠正贫血、防备静脉血栓、养分支撑医治、坚持酸碱水电解质平衡等一般医治的前提下，常予静脉注射糖皮质激素冲击医治，3 d后评价激素作用。若激素冲击有用，改为口服糖皮质激素加硫唑嘌呤（AZA）、巯嘌呤（6-MP）、5-氨基水杨酸中（5-ASA）的一种；若无作用，则需考虑转化医治，行手术或静脉注射免疫抑制剂环孢素、他克莫司或英夫利西单克隆抗体（IFX）医治。若4 ~ 7 d后药物转化医治仍无效，主张手术而非进行三线药物医治；若作用可，口服环孢素或他克莫司加AZA或6-MP或添加诱导IFX剂量2 ~ 6周后坚持医治[11]。
二、内科主导重度UC医治
重度UC常存在养分状况差、严峻贫血、兼并感染、水电解质紊乱以及多脏器功用欠佳等并发症，病情严峻，在大剂量糖皮质激素冲击医医治效欠安的状况下，挑选手术医治仍是持续以免疫抑制剂或生物制剂为主的内科医治计划，内外科医生存在争议，显着，内科医生倾向于后者。理由如下。
1．重度UC内科医治手法多，外科只要手术：重度UC的医治，除了传统药物激素医治外，环孢素、IFX、他克莫司及维多珠单克隆抗体均可作为转化医治的药物挑选[12,13,14,15]。此外，当时正在进行临床试验的药物如Tofacitinib、Upadacitinib、AJM300、Ozanimod等也可给重度UC患者，特别是抗肿瘤坏死因子医治失利的重度UC患者带来获益[16]。内科医治药物挑选的多样性能够为重度UC患者供给个体化医治，而单一的回肠造口、手术结肠切除是重度UC外科医治的仅有挑选。
2．UC术后并发症发作率高、生活品质受影响：Peyrin-Biroulet等[17]对20 801例UC术后患者的荟萃剖析发现，短期术后并发症发作率在9% ~ 65%之间，平均为21%；长时刻并发症发作率在17% ~ 55%之间，平均为39%。美国一项归入3707例UC术后患者的随访研讨显现，术后10年回肠储袋炎发作率高达47%，术后20年储袋炎发作率高达70%[18]。与此一同，UC术后患者易呈现的胃肠不适症状以及术后显着添加的女人患者痛经发作率和严峻程度也给患者的生活品质带来必定影响[19]。
3．重度UC兼并感染、血凝状况值得重视：兼并困难梭菌、CMV感染是形成重度UC的重要原因之一，重度UC患者在筛查确诊兼并感染时需求先进行内科医治操控感染，不行直接行外科手术医治[20]。此外，重度UC患者常兼并血栓和处于高凝血状况，我国一项多中心回忆性研讨发现，我国住院IBD患者兼并静脉血栓栓塞症（VTE）的危险较一般人群升高[21]。在承受结直肠手术的患者中，IBD患者（尤其是UC）兼并VTE危险是肿瘤患者的7倍[22]。因而，合理精确地评价重度UC患者的血凝状况，可防止重度UC手术医治添加的不必要手术危险。
4．实在国际数据：重度UC患者承受内科医治份额高。我国协和医院对2005-2012年间133例重度UC患者手术剖析显现，重度UC手术率为21.0%[23]。欧洲查询717例UC患者天然病程，163例住院患者外科手术（43例）与内科医治（120例）的份额约为1∶3，由此可见，重度UC患者的医治，尽管部分需求外科医生的干涉，可是大都患者仍是挑选内科医治[24]。
5．患者倾向于挑选内科医治：跟着免疫抑制剂、生物制剂的使用以及手术后或许会呈现的并发症，大大都患者不愿意挑选手术医治。在挑选医治计划时，一项归入55例UC患者、91名外科医生、78名内科医生在内的查询显现，在急性期，89%的患者、69%的内科医生和55%外科医生不愿意或不主张患者永久造瘘；与此一同，在缓慢期，71%的患者不愿意永久造瘘，55%的患者不愿意行储袋手术；整体以为，关于UC的医治计划的拟定，大都患者会优先挑选内科医生，而不是外科医生[25]。
在大大都重度UC患者的医治中，患者更信任内科医生的判别，由内科医生掌握医治机遇，针对不同的患者展开个体化医治。此外，内科医生能够掌握适宜的机遇，给外科医生发明杰出的手术条件。
三、外科主导重度UC医治
UC的首要病变靶器官为结直肠，经过切除靶器官可到达较好的医治作用，现在UC手术已成为国际结直肠外科临床作业的重要部分。外科医生以为重度UC转化医治时，手术计划能够让患者更多获益，应当由外科主导。理由如下。
1．重度UC手术率坚持较高水平：跟着医疗技能的前进，尤其是激素、免疫抑制剂、生物制剂在UC患者中的使用，UC整体手术率呈下降趋势。Bernstein等[26]剖析了国际范围内UC患者10年整体结肠切除率已降至10%以下，并呈进一步下降趋势；但重度UC手术率在曩昔的30多年里坚持稳定在27%左右[27]。与此一同，重度UC患者承受环孢素或IFX转化医治后3年熟行结肠切除的份额分别为57% ~ 62%和27% ~ 50%[28]。
2．推迟手术机遇添加手术危险和医疗费用：30%重度UC患者对激素反抗[29]，在这些患者中，对环孢素和IFX的医治应对率分别为40% ~ 54%和46% ~ 83%[9]，仍有适当一部分患者对转化医治无效而终究被逼承受手术。在药物无效后再行手术医治的危险大幅度提高[30,31]，而推迟手术的时刻（从入院至手术>5 d）是重度UC患者并发症发作率及病死率添加的独立危险要素[26]。Park等[32]比较了重度UC患者承受规范内科医治和确诊后直接手术的危险收益状况，发现后者的生命质量调整寿数的结局目标（20.72年，95%CI：17.53 ~ 22.76）与前者（20.78年，95%CI：18.45 ~ 22.37）无显着不同，但医治总费用仅为前者的62.5%。
3．储袋术后患者肛门功用及生活品质高：UC患者的规范术式是全结直肠切除与回肠储袋肛门吻合术（IPAA），不少内科医生和患者对IPAA是否影响患者生活品质存疑。Heikens等[33]发现4790例UC患者IPAA术后12个月的健康相关生活品质得到改进，与正常健康人群无显着差异。此外，Fazio等[18]对3707例IPAA术后的随访研讨显现，95%的IPAA患者对肛门功用和生活品质满足，随访中位期84个月的远期结局即肛门功用均到达满足。
4．重度UC外科医治新进展：为下降重度UC患者手术危险，现在转化手术常选用Ⅲ期手术战略（一期：结肠次全切除+结尾回肠造口；二期：切除剩下直肠+构建IPAA+保护性回肠造口；三期：封闭回肠造口）。也有外科医生以为重度UC患者可前期先行回肠造口，后续进一步结肠切除。Russell等[34]研讨发现，回肠造口可削减重度UC手术并发症，为终究的结肠切除优化条件，可作为重度UC除结肠切除术外的备选术式。此外，Stellingwerf等[35]发现阑尾切除可使1/3的难治性UC到达临床缓解，尽管需求更多循证医学依据支撑，但未来或许成为重度UC的医治新挑选。
外科医生应该积极主动参加重度UC的诊治，IBD专家一致定见清晰指出，为下降患者手术危险，外科医生应前期参加重度UC的医治[11]。
四、结语
重度UC为临床危重病症，是医治的难点，需求多学科一起协作，及早决议内科或许外科转化医治计划。尽管我国现在在UC医治范畴已获得长足前进，但仍存在着全国各区域间诊治水平展开不均衡、不充分的现实状况。清晰内、外科在重度UC的医治人物和价值百科具有重要意义，是给重度UC患者供给最佳医治计划的根底。
利益冲突 一切作者均声明不存在利益冲突
参考文献略
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